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08/01/2009

Réduction de dette et le financement de la santé dans les pays africains

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Ce post est la version light d’un article que j’ai consacré au financement des systèmes de santé à l’aune des initiatives de réduction de dettes. Il me parait d’autant plus opportun , que la Cote d’ivoire est plein débat sur son Document stratégique de réduction de la pauvreté (DSRP)
La question du financement des systèmes de santé est au cœur des préoccupations des institutions nationales et internationales. Elle est particulièrement importante pour les pays d'Afrique noire qui sont confrontés à une crise économique des plus importantes, une croissance et des changements démographique accélérés, des performances sanitaires médiocres et enfin la nécessité d'atteindre en 2015 les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Depuis quelques années la philosophie qui sous-tend le financement des systèmes santé dans les pays africains est celle de la lutte contre la pauvreté dans le cadre de l'initiative Pays Pauvres Très Endettés (PPTE) des institutions financières internationales à savoir la Banque Mondiale (BM) et le Fonds Monétaire International (FMI). Elle succède à la stratégie des soins de santé primaires inspirée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à la fin des années 70 et qui était sous –tendue implicitement par un financement monopoliste de la santé par les Etats et l’initiative de Bamako qui marquait le reflux des financements publics dans le secteur. L’initiative de Bamako préconise le recouvrement des coûts et la participation communautaire. Son objectif étant de générer des ressources pour financer le fonctionnement des structures de soins et les activités sanitaires. C’est sous ce modèle que fonctionne la majorité des structures de soins en Afrique subsaharienne depuis la fin des années 80.
L'initiative PPTE a pour « ambition » de sortir les pays bénéficiaires de la spirale du surendettement par le biais d'annulation de leur dette extérieure et la réaffectation des ressources ainsi libérées à la lutte contre la pauvreté. Il faut rappeler que la dette extérieure était devenue un fardeau, pour l’ensemble de ces pays, qui annihilait les investissements dans nombre de secteur notamment ceux de la santé et de l’éducation. Cette initiative a été prise devant l'incapacité des politiques économiques mises en place dans ces pays à assurer les conditions d'une croissance forte à même de permettre d'avoir des finances publiques nécessaires au respect des engagements internes et extérieurs. En juin 2005 au sommet du G 8 de Gleneagles il a été décidé d'annuler l'intégralité de la dette des PPTE auprès des trois institutions multilatérales majeures à savoir la BM, le FMI et la Banque Africaine de Développement (BAD).
Pour bénéficier de l'initiative PPTE, les pays doivent :
- démontrer l'insoutenabilité de leur dette
- ne pouvoir recourir qu’aux prêts de la Facilité de Réduction de la Pauvreté et pour la Croissance (FRPC) du FMI et de l'Association Internationale pour le Développement (AID) de la BM.
- établir un répertoire de réformes à réaliser et démontrer une priorité à la réduction de la pauvreté
Si ces trois critères sont remplis et pour autant que le pays ait apuré ces dettes vis à vis des institutions internationales il est déclaré avoir atteint son « point de décision » et bénéficie d’une réduction du service de sa dette (paiements d’intérêts et des remboursements annuels) qui peut atteindre, voire dépasser, 90% .Après au moins un an de résultats satisfaisants et de poursuites des politiques engagées le pays atteint le point d’achèvement où la réduction de la dette devient définitive.
A l’exception du Gabon tous les pays de la zone franc UMEOA et CEMAC sont éligibles à l’initiative et six pays en sont au point d’achèvement (Bénin, Burkina Faso, Cameroun, Mali, Niger, Sénégal), quatre au point de décision (Tchad, Congo, Guinée, Guinée Bissau) et deux au point de pré décision (Cote d’ivoire, Togo).
Depuis la mise en place de l’initiative PPTE en 1996 et son renforcement en 1999 par l’assouplissement des critères d’éligibilité des pays les dépenses en faveur de la lutte contre la pauvreté ont augmenté dans les pays bénéficiaires et notamment dans ceux de la zone.


Pour le FMI et la BM dans l’ensemble des pays bénéficiant de l’initiative PPTE les ressources budgétaires affectées à la réduction de la pauvreté sont passées en moyenne de 6,4 % du PIB en 1998-1999 à 8,1% en 2004.

Cette augmentation des crédits en faveur de la lutte contre la pauvreté a eu des répercussions sur le financement de la santé .

L’initiative PPTE a permis de manière indéniable d’augmenter les financements dans le secteur de la santé. Cette augmentation des ressources n’ pas suffit pas à améliorer de façon significative les performances des systèmes de santé des pays de la zone franc autant du point de vu de l’équité que de l’efficience. Le niveau de financements des systèmes de santé africains reste faible eut égards aux défis qui se posent au continent. En effet avec 25 % de la charge de la morbidité mondiale l’Afrique ne représente que 1% des dépenses mondiales de santé. D’autre part il est établi que l’Afrique a besoin de ressources additionnelles provenant des pays riches pour financer l’amélioration de ses performances sanitaires. A titre d’exemple la BM a calculé que pour atteindre les OMD de mortalité infantile en 2015 certains états africains qui ne pourraient compter que sur les ressources internes pour financer leur système devrait dépenser l’équivalent 30% de leur PIB en dépenses publiques de santé. Une telle chose est hors de portée de tout gouvernement.
L’augmentation des financements dans le secteur de la santé pour importante qu’elle soit ne peut pas faire l’économie de la question de l’équité des systèmes de santé qui doit être fondée sur la justice sociale c'est-à-dire un accès aux soins préventifs et curatifs selon les besoins et un paiement selon les le niveau de revenu.
Pour illustrer la question de l’équité dans les systèmes de santé nous prendrons l’exemple du Sénégal. Entre 1998 et 2002 sur un total de 219,5 milliards F CFA dépensé dans le secteur de la santé seul 43,0 milliards ont été consommés au niveau opérationnel c'est-à-dire au niveau des districts sanitaires. Durant la même période la participation des populations dans le financement des districts sanitaires a doublée. L’accroissement des dépenses de santé n’a donc pas permis de réaffirmer l’option du Sénégal pour les soins de santé primaires. Le district sanitaire est resté le parent pauvre du financement publique et dépend pour une part trop importante des paiements directs des populations. Ce mode préférentiel de financement des soins primaires a pour corollaire l’exclusion d’une frange de la population car il est basé sur la capacité à payer.